1. FINALIDADE

Estabelecer orientações para as Organizações Militares (OM) e para os beneficiários da Prestação de Assistência à Saúde Suplementar (PASS) com relação ao processamento dos ressarcimentos e restituições relativas à Prestação de Assistência à Saúde Suplementar do Servidor Civil- PASS.

2. DEFINIÇÕES

a. Ressarcimento: é a devolução de recursos financeiros feita ao beneficiário titular ou seu representante, pelo pagamento por este realizado devido a atendimento prestado, a si ou a seus dependentes, em OCS ou PSA, conforme os casos previstos em legislação específica.

b. Restituição: é a devolução de descontos indevidos ou feitos a maior no contracheque do contribuinte titular da PASS.

3. RESSARCIMENTO DE DESPESA

a. Será assegurado o ressarcimento dos pagamentos efetivamente realizados pelo beneficiário com assistência à saúde, quando não for possível a utilização de serviços próprios, contratados ou credenciados, e de acordo com os valores estabelecidos nas tabelas praticadas pela PASS, quando se configurar uma das seguintes situações, devidamente comprovadas:

1) atendimento de urgência/emergência;

2) encaminhamento para prestador de serviços ou estabelecimento comercial especializado que não aceitem empenho, com a autorização da RM;

3) aquisição de órteses e próteses não odontológicas, quando o beneficiário poderá, inclusive, optar pela aquisição de material de valor superior ao máximo estabelecido, com a autorização da RM;

4) assistência domiciliar, quando autorizado pela RM; e

5) casos em que o beneficiário optar pelo atendimento em prestadores de serviço não conveniados ou contratados, com a autorização da RM.

b. Para fins de ressarcimento, o beneficiário titular deverá apresentar a documentação adequada no prazo máximo de 01 (um) ano contado da data do evento, sob pena de perda do direito.

c. Em princípio, a concessão do ressarcimento será decidida e providenciada pela DAP no prazo máximo de 30 (trinta) dias contados do recebimento do processo de requerimento na UV, desde que este esteja conforme com o item 3.f. desta Nota Informativa.

d. Nos casos de atendimento de emergência e comprovada urgência, o beneficiário do PASS somente terá direito ao ressarcimento de despesas se tiverem sido cumpridas todas as condições previstas nas IR 30-57:

1) a OM contatada pelo beneficiário atendido em urgência ou emergência deve emitir um comprovante de comunicação de atendimento de urgência/emergência, conforme o constante do Anexo A desta Nota Informativa ; e

2) a UG PASS acionada para acompanhar o atendimento de urgência ou emergência deve empenhar-se em evitar o ressarcimento, assumindo as despesas que possam ser processadas por empenho, de acordo com as IR 30-57.

e. Nos casos de encaminhamento para prestador de serviços ou estabelecimento comercial especializado que não aceitem empenho, somente haverá ressarcimento quando o atendimento ou a aquisição de material tiver sido previamente autorizado(a) pelo Comandante (Cmt) da Região Militar (RM) à qual a UG PASS está vinculada ou onde o atendimento tiver sido realizado. Além das providências previstas no item 5.c. da Nota Informativa Nr 01/2008 – Asse Esp 1.1 DGP, a UG PASS que encaminhar o beneficiário deverá:

1) enviar documentação fundamentada para a RM à qual está vinculado, solicitando autorização para o procedimento, conforme modelo do Anexo B desta Nota Informativa;

2) negociar com o prestador de serviço para a adoção de valores de procedimentos baseados nas tabelas autorizadas pelo DGP; e

3) realizar minuciosa auditoria da despesa realizada.

f. Orientaçõessobre o requerimento

1) Todo processo de ressarcimento terá início por meio de requerimento do beneficiário titular, ou , na impossibilidade deste, de dependente, de herdeiro legal ou de procurador do beneficiário titular, devendo ser protocolado na Unidade de Vinculação (UV).

2) O requerimento deverá ser dirigido, conforme o valor a ser ressarcido, às seguintes autoridades, para decisão sobre sua concessão:

a) ao Cmt, Chefe (Ch) ou Diretor (Dir) de UG PASS da Guarnição do requerente, quando o valor a ser ressarcido for menor que o soldo de 3° Sgt;

b) ao Cmt da RM à qual a UG PASS da Guarnição do requerente, quando o valor a ser ressarcido for igual ou maior que o soldo de 3° Sgt e menor que o de Gen Bda; ou

c) ao Diretor de Assistência ao Pessoal, quando o valor a ser ressarcido for igual ou superior ao soldo de Gen Bda.

3) A UV deve remeter o requerimento diretamente à autoridade decisora, tendo em vista o cumprimento do prazo prescrito no item 3.c. acima. Junto ao requerimento, deve ser remetida uma memória nos moldes do Anexo C a esta Nota Informativa.

4) Os despachos decisórios de requerimentos de ressarcimento devem seguir o disposto nos Anexo D e E desta Nota Informativa.

5) O requerimento de solicitação de ressarcimento deverá conter os seguintes documentos autenticados:

a) nos casos de atendimento por motivo de emergência ou comprovada urgência, quando o prestador de serviços não aceitar receber por empenho:

(1) requerimento de beneficiário solicitando o ressarcimento, conforme modelo constante no Anexo F desta Nota Informativa;

(2) informação instruindo o requerimento, conforme modelo constante Anexo G desta Nota Informativa;

(3) comprovante de que o beneficiário comunicou a ocorrência à Organização Militar (OM) ou Organização Militar de Saúde (OMS) mais próxima, ou à sua UV;

(4) documento do prestador do serviço, declarando que não é conveniado ou contratado com qualquer UG PASS e que não aceita empenho;

(5) relatórios, pareceres médicos e despachos pertinentes ao atendimento objeto do ressarcimento, entre os quais o relatório do profissional responsável e do médico militar que acompanhou o caso, justificando o tratamento e o tempo de permanência do beneficiário no hospital, além do laudo anátomo-patológico da lesão, quando for o caso; e

(6) documento(s) comprobatório(s) da despesa, devidamente auditado(s), tais como conta discriminada das despesas, incluindo relação com materiais, medicamentos e exames efetuados, com preços por unidade, juntamente com as faturas ou notas fiscais do hospital e de fornecedores de órteses, próteses e materiais especiais, e vias originais dos recibos e notas fiscais de pagamento dos honorários médicos.

b) quando, excepcionalmente, o paciente for encaminhado por uma UG PASS para prestador de serviços ou estabelecimento comercial especializado que não aceite empenho:

(1) ofício do Cmt, Ch ou Dir da UG PASS ao Cmt da RM à qual está vinculada, solicitando autorização para o encaminhamento, ou para aquisição de prótese ou artigo correlato, conforme modelo constante do Anexo B a esta Nota Informativa;

(2) documento do Cmt da RM autorizando o encaminhamento;

(3) cópia de, no mínimo, 3 (três) orçamentos referentes à despesa a ser realizada, ou, se não for possível, um documento justificando;

(4) cópia da receita ou do pedido médico;

(5) declaração do prestador do serviço ou estabelecimento comercial especializado afirmando não ser conveniado ou contratado com qualquer UG PASS e que não aceita empenho;

(6) cópias dos relatórios, pareceres médicos e despachos pertinentes à aquisição ou ao atendimento solicitado;

(7) requerimento de solicitação de ressarcimento, conforme modelo constante do Anexo F a estas IR;

(8) informação instruindo o requerimento, conforme modelo constante do Anexo G desta Nota Informativa; e

(9) cópia do(s) documento(s) comprobatório(s) da despesa, devidamente auditado(s).

6) Os documentos originais devem permanecer arquivados na UV de vinculação do beneficiário titular.

g. A DAP e as RM, caso defiram um requerimento de ressarcimento, deverão informar com urgência a UG PASS da guarnição do requerente para que esta providencie o registro da guia de encaminhamento no SIRE. A Diretoria de Assistência ao Pessoal (DAP), após as guias de encaminhamento terem sofrido a devida auditoria no SIRE, providenciará o ressarcimento no contracheque do beneficiário, bem como o desconto da indenização devida.

h. Para o processamento de ressarcimento proveniente de requerente fora da folha de pagamento do Exército, deverá ser adotada a seguinte sistemática:

1) o requerente deverá solicitar o ressarcimento conforme sistemática prevista nestas IR;

2) a DAP tornará disponível créditos na ND 93, por meio da UG PASS, o ressarcimento da despesa, classificando este processo como extra-movimento; e

3) após os créditos terem sido tornados disponíveis a UG PASS deverá confeccionar o MDD no SIPEO, lançando, no campo “Observações”, o nome e os dados do beneficiário titular falecido que teve a despesa implantada. Caso haja mais de um dependente ou herdeiro legal, a UV deve exigir declaração, com firma reconhecida, de que todos concordam que o ressarcimento seja efetuado em favor de um deles.

i. A UG PASS deverá fazer constar, obrigatoriamente, no campo “Justificativa” da guia de encaminhamento no SIRE ou do MDD no SIPEO:

1) o motivo do pedido de ressarcimento, conforme o seguinte exemplo: “beneficiário atendido por motivo de emergência em OCS não contratada, que não aceita empenho, por ter sido vítima de acidente de trânsito (ou cirurgia de emergência)”, ou “por aquisição de prótese auditiva”, etc; e

2) o documento da UG PASS, da RM ou da DAP, que autorizou o ressarcimento.

4. RESTITUIÇÕES

a. A restituição ocorrerá nas situações decorrentes de indenizações de despesas médicas ou contribuições descontadas indevidamente do beneficiário.

b. O beneficiário que discordar da natureza ou do valor de desconto em favor da PASS deverá:

1) verificar o documento comprobatório da despesa, emitido pela UAt, certificando-se da incorreção;

2) procurar a UAt para que esta examine a correção das informações lançadas no documento comprobatório da despesa e, em caso de constatação do erro, solicite à DCIP ou à DAP a devida restituição; e

3) examinar os contracheques dos meses subseqüentes e (ou) a Ficha Financeira da PASS, observando se a restituição e (ou) o correspondente abatimento no saldo devedor foram realizados.

c. As restituições serão autorizadas pela DCIP ou pela DAP, conforme tenham sido originadas respectivamente de descontos indevidos nas contribuições mensais ou nas indenizações, e listadas em relatórios expedidos por aquelas Diretorias. As restituições devem ser publicadas em BI da UV, a fim de formalizar a geração do direito à restituição do beneficiário.

d. A restituição de valores cobrados a maior será realizada no pagamento, por intermédio do contracheque do contribuinte, sendo que, caso haja saldo devedor na ficha financeira do contribuinte com direito à restituição, os valores a serem restituídos serão abatidos deste saldo. Compete à UG PASS acompanhar todo o processo de devolução de recursos financeiros.

e.Restituição por indenização indevida

1) Neste caso, a restituição deverá ser solicitada à DAP pela UAt que registrou a despesa no SIRE, a qual preencherá um formulário a ser normatizado por aquela Diretoria. A UAt deverá, obrigatoriamente antes de preencher o formulário de solicitação de restituiç

2) A DAP, após a análise dos formulários de solicitação de restituição, expedirá relatório indicando os beneficiários que tiveram suas solicitações aprovadas, sendo que:

a) as UAt deverão comparar as solicitações com os dados do relatório da DAP, a fim de retificar ou ratificar as informações publicadas em BI; e

b) os valores de indenizações lançados indevidamente na ficha financeira, mas que ainda não foram descontados em contracheque, serão excluídos da mesma e não serão passíveis de restituição.

f. Restituição por contribuição mensal indevida

1) O beneficiário, no caso de contribuições mensais cobradas indevidamente, deverá solicitar a restituição ao Comandante de sua UV, sendo que:

a) nos casos de erro de cadastramento de beneficiário no Cadastro de Beneficiários da PASS (CADBEN PASS) e erro de inclusão de beneficiário no CADBEN PASS, a UV do interessado solicitará, também, a exclusão do beneficiário do CADBEN PASS; e

b) nos casos de atraso na exclusão de beneficiário no CADBEN PASS, a UV solicitará apenas a restituição referente ao atraso na exclusão.

2) As restituições de contribuições indevidas, decorrentes de situações que dependiam da iniciativa do beneficiário, somente serão realizadas a partir do primeiro dia do mês subseqüente à data de publicação, em BI da UV, da concessão da restituição ou da exclusão do dependente do CADBEN PASS.

INSTRUÇÕES COMPLEMENTARES DE PREENCHIMENTO

(1) Adaptar e completar o cabeçalho conforme a OM, OMS, UAt, etc, que expediu este comprovante.

(2) Acrescentar o texto entre parêntesis caso não tenha sido o próprio beneficiário titular o atendido.

(3) Nome da Organização Civil de Saúde.

(4) Urgência ou emergência, conforme o caso.

(5) Durante o expediente, será o Ch Sec PASS da OM ou o militar de função correlata enquanto que, fora do expediente, será o militar mais antigo de serviço.

(6) O texto acima proposto pode ser modificado e adaptado às particularidades de cada comunicação de atendimento de urgência ou emergência.

INSTRUÇÕES COMPLEMENTARES DE PREENCHIMENTO

(1) Adaptar e completar o cabeçalho conforme UG PASS encaminhadora.

(2) O texto acima proposto pode ser modificado e adaptado às particularidades de cada situação.

(3) No caso de aquisição de prótese, usar a seguinte redação para o item 2:

INSTRUÇÕES COMPLEMENTARES DE PREENCHIMENTO

(1) Adaptar e completar o cabeçalho conforme o escalão que está analisando o processo (UG PASS, RM ou DAP).

(2) Adaptar o texto entre parêntesis conforme tenha sido ou não o próprio beneficiário titular o atendido, de acordo com o tipo de atendimento realizado e segundo outras particularidades de cada situação.

(3) Documento da UV, UG ou RM que encaminhar o processo.

(4) Descrição sumária dos fatos.

(5) Apreciação do processo pelo Chefe da Seção PASS da UG PASS, (ou da RM ou da DAP) à luz da legislação vigente, em confronto com os fatos constantes do processo.

(6) Colocar o parecer de acordo com o que é previsto nas Instruções Gerais para Correspondência, as Publicações e os Atos Administrativos no Âmbito do Exército (IG 10-42)complementando-o, se necessário.

(7) Concordar ou não com o parecer do Ch Seç PASS, deferindo ou indeferindo ou determinando o arquivamento do requerimento e do processo.Deve ser preenchido de próprio punho pelo Cmt, Ch ou Dir da UG PASS, RM ou DAP.

1. Exemplo em caso de indeferimento:

2. Exemplo de considerações e despacho, no caso de deferimento:

INSTRUÇÕES COMPLEMENTARES DE PREENCHIMENTO

(1) Adaptar e completar o cabeçalho conforme a UG PASS (ou RM ou DAP) que estiver decidindo.

(2) O despacho decisório será realizado no escalão ao qual foi dirigido o requerimento pelo requerente, devidamente encaminhado, após analisados pelos escalões intermediários.

(3) Enumerar todas as considerações, cronologicamente, que amparam o despacho da autoridade, seja para deferir, seja para indeferir o requerimento.

(4) O texto acima proposto pode ser modificado e adaptado às particularidades de cada situação.

1. Exemplo em caso de arquivamento

2. Exemplo de despacho, no caso da decisão ser pelo encaminhamento

INSTRUÇÕES COMPLEMENTARES DE PREENCHIMENTO

(1) Adaptar e completar o cabeçalho conforme OM ou Cmdo de RM que elaborar o presente despacho.

(2) A UG PASS, neste caso, está decidindo sobre um processo encaminhado por uma UV que não é UG PASS. O despacho deverá ser adaptado quando o escalão intermediário que está decidindo sobre o processo, encaminhado por uma UG PASS, for a RM.

(3) Enumerar todas as considerações, à luz da memória elaborada pelo Ch Seç PASS.

(4) A decisão do Cmt, Ch ou Dir UG PASS (ou do Cmt RM) será tomada conforme as seguintes hipóteses de conclusão da análise do processo:

(5) Seja qual for a decisão, a mesma deverá, sempre, ser publicada e o Cmt UV ser informado a respeito, por meio do canal de comando, sendo uma cópia da folha do boletim que publicou a decisão encaminhada e transcrita no boletim da UV do requerente.

INSTRUÇÕES COMPLEMENTARES DE PREENCHIMENTO

(1) Adaptar e completar o cabeçalho conforme a UV do titular.

(2) Adaptar o texto entre parêntesis conforme tenha sido ou não o próprio beneficiário titular o atendido, de acordo com o tipo de atendimento realizado e segundo outras particularidades de cada situação.

(3) O destinatário será a autoridade competente para decidir sobre a concessão do ressarcimento, prevista no art. 37 destas IR.

(4) Incluir todos os comprovantes geradores e documentos da despesa objeto do ressarcimento.

Devem ser cumpridas as demais observações e instruções de preenchimento previstas no modelo de requerimento constante das Instruções Gerais para a Correspondência, as Publicações e os Atos Administrativos no Âmbito do Exército.

(IG 10-42.

(1) Adaptar e completar o cabeçalho conforme a UV do titular.

(2) Cmt, Ch ou Diretor da OM onde o beneficiário titular da PASS está lotado ou a que está vinculado.

(3) Autoridade a quem o ofício deve ser encaminhado, de acordo com o item 3.f. desta Nota Informativa.

(4) Adaptar o texto entre parêntesis segundo as particularidades de cada situação.